Ismael Aguilera C.[1] Rafael Urriola U. [2]
La Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC), creada por la Ley 21.674 para ampliar el acceso de afiliados de Fonasa a prestadores privados, se transformó en un caso emblemático de falla de mercado en el sistema de salud chileno. Concebida como un seguro voluntario de “segunda capa” para los tramos B, C y D, la MCC buscaba reducir copagos en la Modalidad de Libre Elección (MLE) mediante el pago de una prima plana. Sin embargo, dos licitaciones públicas realizadas en 2025 fracasaron total o parcialmente, revelando problemas estructurales que van más allá de ajustes técnicos.
El origen de la MCC se remonta a la crisis del sistema Isapre, marcada por fallos judiciales que obligaron a las aseguradoras privadas a devolver más de US$1.400 millones en cobros indebidos. El riesgo de colapso del sector privado y la migración de cerca de un millón de afiliados hacia Fonasa impulsaron al Estado a diseñar un mecanismo que permitiera a estos usuarios seguir accediendo a clínicas privadas, pero bajo un esquema público-complementario.
Fonasa, que hoy cubre a la mayoría de la población, opera bajo dos modalidades: la atención institucional pública —gratuita desde 2022 gracias a la política de “Copago Cero”— y la MLE, que permite atenderse en el sector privado con reembolsos limitados. En prestaciones hospitalarias y quirúrgicas, estos reembolsos suelen cubrir menos del 20% del valor de mercado, dejando un alto gasto de bolsillo para los pacientes.
La MCC prometía cerrar esa brecha mediante un seguro voluntario financiado por primas mensuales, copagos reducidos y aportes del propio Fonasa. Sin embargo, el diseño del producto —especialmente la prima plana sin ajustes por riesgo— terminó generando una barrera de entrada insalvable para las aseguradoras y una propuesta poco atractiva para los afiliados.
La primera licitación (ID 591-3-LR25) exigía que un número reducido de aseguradoras asumiera la totalidad o grandes bloques del riesgo de la cartera, con un tope de cobertura anual de hasta 500 UF por beneficiario y sin mecanismos de ajuste por perfil sanitario. El resultado fue categórico: ninguna aseguradora presentó ofertas. El mercado consideró incalculable el riesgo de cubrir a una población de alta morbilidad, con afiliación voluntaria y sin obligación de declarar enfermedades preexistentes.
Ante este fracaso, la segunda licitación (ID 591-28-LR25) introdujo cambios relevantes: fraccionó el riesgo en siete bloques, redujo el tope de cobertura a 400 UF y agregó un mecanismo de “stop-loss”, mediante el cual el Estado asumiría parte de las pérdidas si la siniestralidad superaba ciertos umbrales. Aun así, solo la aseguradora Zurich presentó una oferta válida —y únicamente por una fracción del total— dejando más del 85% del riesgo sin cobertura.
La prima ofertada rondó los $45.000 mensuales, un valor superior en más de 50% a las estimaciones iniciales de la autoridad y casi el doble del costo promedio de seguros complementarios colectivos en el sector privado. Este precio reflejó no solo el riesgo sanitario, sino también la alta incertidumbre sobre la red de prestadores y los costos reales de las prestaciones, un fenómeno descrito en la literatura económica como “ambigüedad knightiana”.
Más allá de la reacción del mercado, el análisis del impacto para los usuarios revela una paradoja. Resulta muy oneroso para las personas que creen que tienen pocas probabilidades de usar el sistema complementario y al desistirse aumentan los costos promedios de quienes creen que tienen mayores probabilidades de uso haciéndolo finalmente poco atractivo para la mayoría. El resultado es la conocida “espiral de la muerte” del mercado de seguros: la salida de personas de bajo riesgo eleva los costos promedio, encarece la prima y ahuyenta aún más a potenciales afiliados.
A este escenario se suma la competencia directa de la gratuidad en el sistema público. Con la política de Copago Cero, muchos usuarios de Fonasa pueden acceder a atención sin costo en hospitales públicos, reduciendo aún más la disposición a pagar por un seguro complementario que ofrece beneficios limitados y topes de cobertura insuficientes frente a eventos catastróficos, como cáncer o trasplantes.
En definitiva, los ajustes paramétricos realizados por la autoridad no abordan las fallas estructurales del diseño. Para que un esquema de colaboración público-privada como la MCC sea viable, se requieren reformas profundas: mecanismos de ajuste de riesgo que compensen la selección adversa, incentivos a la afiliación masiva —como inscripción automática, quizás con opción de salida— y una red de prestadores claramente definida antes de licitar el riesgo financiero.
Cabe destacar que, el día 22 de enero, Fonasa hizo una Declaración Pública indicando que el proceso de implementación de la MCC seguirá su curso lo cual será motivo de nuevos mecanismos financieros que aún no se conocen. Sin estas correcciones, la MCC corre el riesgo de convertirse en un producto marginal, fiscalmente riesgoso y socialmente ineficiente, lejos del objetivo original de fortalecer la protección financiera y reducir la segmentación del sistema de salud chileno.
[1] Candidato a Doctor en Sistemas de Ingeniería, Ingeniero Civil Industrial. Director REDIGS
[2] Economista de la salud. Director APROB.
